응급환자 의료보험 적용에 대하여/0101
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호)제2조
제1항 요양급여의 절차를 보면
요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며,
가입자 또는 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
제2항은 ... 1단계 요양급여는 국민건강보험법 제40조 제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여를 말하며,
2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다.
제3항은 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.
1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 치과에서 요양급여를 받는 경우
4. 장애인복지법 제29조의 규정에 의한 등록장애인 또는 단순 물리치료
가 아닌 작업치료.운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는
자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
제4항은 가입자등이 전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단.건강검진결과서 또는 별지제4호서식에 의한 요양급여 의뢰서를 건강보험증과 제출하도록 되어 있는 바,
귀하께서 위 제3항의 응급진료 등을 제외한 상병에 대하여 요양급여 절차를 지키지 아니하고 요양기관에서 진료를 받은 후 동 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 약국에서 처방을 받았다면 약국에서 처방받은 비용에 대하여도 보험급
여를 받을 수 없다 할 것입니다.
[발췌] 보험청구심사정보방
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